期刊信息

健康必读杂志

主管单位:湖南省卫生和计划生育委员会  

主办单位:湖南省卫生计生委医疗管理服务指导中心

国内刊号:CN43-1386/R

国际刊号:ISSN1672-3783

邮发代号:42-119

期刊级别:国家级

语  言:中 文

刊  期:旬 刊

类  别:医学期刊、出版

创刊时间:1993年

收录信息:万方数据库

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联系电话:编辑部电话

出版单位:健康必读杂志编辑部

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上海医保商业健康风险管理试点发布

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发表时间:2018-03-01 17:15作者:健康必读杂志来源:健康必读网址:http://www.jkbdgw.com

上海医保商业健康风险管理试点发布

为推动上海医保独家商业健康险业务健康发展,维护保险消费者合法权益,上海保监局近期研究制定了“上海市医保商业健康险业务管理试点方案”(以下简称作为“办法”),并向上海所有医疗保险公司发布“办法”。

“办法”所称的“医疗保险专用商业健康保险”,是指上海市职工基本医疗保险覆盖的职工,依照自愿原则,使用上述资金或现金中国保监会对职工医疗保险个人账户进行审批或备案。 2017年1月1日起市政府批准商业健康险专属产品试点。

“办法”所称保险公司是指在上海拥有商业医疗保险业务资格的人寿保险公司及其分支机构。

清除业务管理访问门限

根据“办法”的规定,经营医疗保险专营商业健康险业务的保险公司应当具备下列条件:报告点评估时,上年末及年末所属专业医疗保险公司季度偿付能力不低于100%其他保险公司总行在上年末和最近一个季度末的偿债能力不得低于150%;根据法律和法规商业,过去三年内没有重大违法行为;上海健康险业务连续五年以上,拥有成熟的健康险业务管理经验和技术;配合运行良好的健康保险信息管理系统,与上海信息平台个人人寿保险相结合,实现对接和数据传输,确保信息安全;经中国保监会批准或备案,上海市政府批准商业医疗保险产品;有完善的业务和财务管理规定,配备满足业务需求的服务;上海市政府有关部门或者上海市保险监督管理局的其他规定。

“办法”规定,拟开展医疗保险专营商业医疗保险业务的保险公司,应当向上海市保监局报告,开展医疗保险专用商业医疗保险业务。报告应当提供符合本办法第五条所列条件的配套资料,内容真实,准确,完整。

此外,拟开展医疗保险专营商业健康险业务的保险公司应提前完成体系改造,并通过中国保险信息科技管理有限公司上海分公司(以下简称“成为“中国宝信上海分公司”)。上海保监局将通过官方网站向社会公布保险公司名单。

应该遵循微利经营的原则

在在产品管理方面,“办法”还要求医疗保险专用商业健康险产品应遵循保证型,价格合理,利润低的管理原则。

保险公司应根据上海市保险行业协会提出的示范条款开发产品,并经中国保监会审核备案。保险公司应定期审查整体医疗保险业务健康险业务的整体运行情况,产品定价回溯和调整。产品定价回溯调整应遵循可持续经营原则,保护投保人利益原则,并经上海市政府有关部门批准。

在企业管理中,“办法”要求保险公司应采取有效措施核实申请人的身份,确保被保险人的行为才是医疗保险个人账户持有人的真实意图。如果被保险人使用医疗保险个人账户资金余额购买医疗保险专用商业健康保险产品并要求在保险期内退保,则退保保险基金必须退还给被保险人的个人保险个人账户。经市医疗保险机构核实,若因个人保险账户注销导致保险公司不能退回原账户,保险公司可以用被保险人批准的其他方式支付退保金。

此外,保险公司不得为仅提供医疗保险的商业健康保险产品提供保单贷款服务。

不能强行另外购买其他商业保险

“办法”要求经营医疗保险专有商业健康险业务的保险公司不得误导公众,不得缩小保护范围,不得强制同时购买其他商业保险产品,不得违反开展价格竞争的规则破坏了保险市场秩序。经营医疗保险独家商业健康险业务的保险公司不得诋毁同行,不得强迫或伪装申请人或被保险人更换保险公司,或恶意抢夺其他保险公司的客户。

同时,保险公司应加强对医疗保险专营商业健康险业务中销售人员的培训和管理,提高其职业道德和业务素质。他们不得引导或纵容从事违反善意原则活动的推销员。销售人员违规发生时,应妥善处理并进行问责。

保险公司应不断完善专业服务,提供保险增值服务,鼓励为被保险人建立健康档案,提供健康评估和咨询等服务,帮助被保险人提高健康水平,减少疾病发生。保险公司应为投保人和被保险人提供方便全面的政策咨询服务和索赔信息查询服务,其中应包括互联网自助查询渠道。

保险公司要做好理赔工作,消除损失索赔,赔偿损失和不合理赔偿,通过信息网络或加强与医疗机构的合作,优化理赔流程。保险公司应建立医疗保险独家商业健康保险理赔申报制度。保险公司应建立和完善医疗保险业务特定健康险业务投诉处理机制,建立统一的投诉电话号码,建立投诉处理分类账,详细记录客户投诉内容和处理情况。

保险公司由于业务管理不完善,造成被保险人医疗保险个人帐户的资金损失,应承担相应的责任。

保险公司停止经营医疗保险专营商业健康险业务时,应当向上海保监局报告,按照合同约定进行原保险更新和后续服务。如果客户选择更换保险公司,则另一家经营医疗保险部门作为商业健康保险业务的保险公司应接受其保险单,并按原合同中约定的方式给予续保处理。

应在财务管理中分开核算

在财务管理方面,保险公司应当对医疗保险专有商业健康险业务单独进行会计核算,分别确定和收取保费收入,补偿费用和费用等有关损益项目,准确反映医疗保险经营业绩医疗保险独家商业健康险业务分开发行的医疗保险业务健康险业务收益表,成本计划和报告。

保险公司应制定医疗保险业务医疗保险业务成本管理办法,合理确定对象的归属类型,按实际收取和分享,不得挤占其他业务的成本,不得其他业务的成本分享业务。保险公司高级管理人员的报酬和报酬不计入医疗保险专营医疗保险业务的经营管理费用。医疗保险专属商业健康保险业务不得产生商业娱乐和礼品费用。

保险公司实际支持经营商业保险健康险业务所发生的各项费用,不断加强费用支出管理,有效提高成本管理水平,降低运营成本。保险公司应建立独立的医疗保险业务医疗保险内部监督检查机制每年至少应该进行一次特殊的财务检查。

在监督管理上,上海医保独家商业健康险业务受市政府有关部门和公众监督。 上海保监局依法对医疗保险业务进行医疗保险业务实务监督。

经营医疗保险专营商业健康险业务的保险公司应当严格执行保险监管法律法规和本试行办法的有关规定。 如果有违法违规行为,上海保监局将严厉查处。 如果情况严重,该名称将从公布的清单中删除。

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